Комбинированный метод лечения пациентов с миопией высокой степени

Комбинированный метод лечения пациентов с миопией высокой степени

01.11.2008 by Sfera0
М.Ю. Тяжев, В.В. Малышев
Иркутский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Актуальность
Миопия высокой степени является наиболее распространенной причиной снижения остроты зрения, встречаясь в 12-30% среди офтальмопатологии [1], что зачастую приводит к ограничению в выборе профессии. Прогрессирование миопического процесса, особенно на фоне высоких зрительных нагрузок, обусловливает появление миопии высокой степени уже в молодом возрасте, причем 70% из числа этих больных составляют лица в возрасте 20-40 лет, то есть в период наивысшего расвета физических и творческих сил [1, 4].

В связи с этим, рациональная коррекция аметропии в современных условиях приобретает огромную социальную значимость, так как выраженное снижение функций зрительной системы в ряде случаев может стать причиной ранней инвалидности, которая составляет 18% от общего числа инвалидов по зрению [2, 9, 12].

Существующие способы коррекции миопии высокой степени и сочетанного астигматизма не всегда обеспечивают полную клинико-социальную реабилитацию больных аметропией. Традиционные способы коррекции, такие, как очки и контактные линзы, зачастую не позволяют достигнуть желаемого результата, так как переносимая коррекция не дает максимальной остроты зрения, а полная сопровождается астенопическими жалобами. Помимо того, существует риск возникновения осложнений со стороны роговой оболочки, исходом которых могут быть язвенный кератит и стойкие помутнения роговицы [2, 9].

Развитие рефракционной офтальмохирургии показало преимущество ее перед другими способами лечения миопии высокой степени. Хирургические методы коррекции объединяют различные по технике и механизму действия операции, направленные на улучшение общей рефракции глаза за счет воздействия на роговицу или хрусталик, в связи с чем могут быть разделены на экстра- и интраокулярные вмешательства. Рефракционные операции на роговице (дозированная передняя кератотомия, миопический кератомилез, эксимерлазерная кератэктомия) имеют ограниченный предел допустимой коррекции, зависящий от исходных параметров роговицы и степени миопии. Кроме того, внедрение современных методов лечения в широкую клиническую практику затруднено в связи с необходимостью приобретения дорогостоящего оборудования. Высокая точность, эффективность и прогнозируемый результат побудили многих офтальмологов к разработке методов интраокулярной коррекции миопии высокой степени. К таким методам относятся: экстракция прозрачного хрусталика (проф. Fukala, 1890), факоэмульсификация при миопии высокой степени без имплантации и с имплантацией ИОЛ (Kelman, 1967) и имплантация отрицательной ИОЛ в факичный глаз (Федоров, 1986; Strampelli, 1953; Barraquer, 1961). Операции, направленные на удаление прозрачного хрусталика с помощью факоэмульсификации, позволили до минимальной степени снизить операционную травму и сократить период реабилитации больных. В то же время, нарушение анатомо-физиологических функций иридохрусталиковой диафрагмы в послеоперационном периоде лишает глаз способности аккомодировать, сохраняет на высоком уровне (14-17%) риск таких осложнений, как помутнение задней капсулы хрусталика, требующее ее дисцизии, отслойка сетчатки и гипертензия [2, 12].

Детальная разработка технологии операции и уникальных моделей отрицательных ИОЛ из мягких «невесомых» материалов принадлежат отечественным офтальмологам Федорову С.Н., Зуеву В.К. и Туманян Э.Р. Широкое внедрение в клиническую практику имплантации отрицательных ИОЛ при миопии высокой степени обусловлено их эффективностью, высокой точностью, быстрой зрительной реабилитацией и относительной простотой выполнения.

В то же время имплантация факичных ИОЛ не может полностью устранить имеющиеся нарушения бинокулярного зрения у пациентов с высокой степенью миопии. Это может объясняться тем, что существование сформировавшейся патологической функциональной системы не прекращается с устранением этиологического фактора [3, 5]. Исходя из этого, хирургический этап в ряде случаев не способен привести к полной социальной реабилитации пациентов.

Одним из методов реабилитации пациентов с аномалиями рефракции, в частности близорукостью, является бинариметрия — методика исследования и восстановления бинокулярного зрения с применением пространственных зрительных эффектов. В условиях физиологического двоения без разделителя поля зрения и специальной оптики (в условиях свободной гаплоскопии) используются двойные изображения, при слиянии которых формируется «мнимый зрительный образ». Метод разработан на кафедре физиологии Иркутского университета под руководством проф. Л.Н. Могилева в 1976 г. Известны успешные результаты при применении данного метода в лечении больных с аномалиями рефракции, косоглазием, амблиопией [6, 7, 8, 10, 11].

Однако, как метод реабилитации близоруких пациентов после имплантации отрицательных ИОЛ, он не применялся, соответственно не известны и механизмы, составляющие основу лечебного эффекта бинариметрии у лиц с высокой степенью миопии после имплантации факичных линз.

В целом это и определило основную цель работы — раскрытие закономерностей и механизмов изменения структурно-функционального состояния зрительной системы у лиц с близорукостью после имплантации отрицательных ИОЛ и последующей реабилитации методом бинариметрии.

Материал и методы
В МНТК «Микрохирургия глаза» было прооперировано 58 глаз у 29 пациентов с близорукостью высокой степени. Среди них были 21 женщина и 8 мужчин, что соответственно составляет 72,4% и 27,6%. Возраст пациентов варьировал от 18 до 37 лет (в среднем 25 лет). Предоперационная рефракция: сферический компонент от (-)6,25 дптр до (-)21.0 дптр (в среднем (-)14,5 дптр), цилиндрический компонент от (-)0,5 дптр до (-) 5,5 дптр (в среднем (-)1,5 дптр). У всех пациентов исследовали структурно-функциональное состояние зрительной системы до операции, через одну неделю и через месяц после операции, а также после курса лечения на бинариметре. Исследования включали в себя: кераторефрактометрию, визометрию (с коррекцией и без коррекции), электрофизиологические исследования, тонометрию, периметрию, биометрию, оптическую когерентную томографию, визоконтрастометрию. Проводили исследования фузионных резервов, темновой адаптации, полей взора, стереотеста Ланга, характера зрения, объема и запаса аккомодации, определяли наличие или отсутствие стереокинетического и глубинного зрения.

Операция проводилась под местной анестезией. Через малый разрез (~3,5 мм) имплантировалась линза в заднюю камеру глаза. Линза РСК-3 (производство НЭП г.Москва) изготовлена из сополимера-коллагена. Швы на разрез не накладывались. С целью дальнейшей реабилитации через месяц проводился курс лечения на бинариметре. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета компьютерных программ Statistika for Windows 6,0. Для математической обработки качественного показателя «глубинное зрение» использовали кодировку: наличие глубинного зрения — 1, его отсутствие — 2. При определении характера зрения в таблицу вносилось расстояние, при котором наблюдалось то или иное зрение (бинокулярное или одновременное).

Результаты и обсуждение
Как видно из данных, представленных в таблице, после имплантации факичной ИОЛ увеличились такие показатели зрительной системы как: корригированная и некорригированная острота зрения, стереотест Ланга, визоконтрастометрия, объем абсолютной аккомодации, бинокулярное и глубинное зрение. Однако, эти показатели функции зрительной системы все равно оставались ниже, чем те же показатели у здоровых людей. Поэтому у всех пациентов сохранялись астенопические жалобы, и их беспокоила быстрая утомляемость при зрительной нагрузке. Это объяснялось тем, что, изменив рефракцию и повысив остроту зрения, не удалось добиться повышения фузионных и аккомодационных резервов глаза (запас аккомодации у пациентов после операции уменьшился). С целью улучшения этих показателей зрительной системы проводился курс лечения на бинариметре, после которого произошло увеличение остроты зрения, фузионных и аккомодационных резервов, улучшение показателей стереотеста Ланга и визоконтрастометрии, а также почти у всех пациентов достигнуто бинокулярное и глубинное зрение.

Таблица
Динамика зрительных функций у пациентов с миопией высокой степени после имплантации факичных ИОЛ и последующей бинариметрии (M±m)

Зрительные функции До операции После имплантации ИОЛ После операции и последующей бинариметрии
Visus без коррекции(усл. ед.) 0,04±0,03 0,63±0,03Р1-2<0,001 0,77±0,06Р2-3<0,05
Visus с коррекцией(усл. ед.) 0,6±0,03 0,77±0,03Р1-2<0,001 0,85±0,03
Сферическая рефракция (дптр) -14,8±0,56 -0,3±0,1Р1-2<0,001 -0,12±0,05
Цилиндрическая рефракция (дптр) -1,3±0,19 -0,9±0,15 -0,6±0,15
Характер зрения бинокулярный(м.) 2,7±0,3 3,9±0,28Р1-2<0,01 4,7±0,23
Характер зрения одновременный(м.) 1,5±0,3 1,1±0,28 0,3±0,23
Фузионные резервы(градусы) 22,5±1,48 24,8±1,5 30,5±2,33Р2-3<0,05
Стереотест Ланга(сек.) 560±239,9 1478±229,7Р1-2<0,01 2915±341,8Р2-3<0,001
Глубинное зрение(усл. ед.) 1,88±0,07 1,6±0,1Р1-2<0,05 1,2±0,1Р2-3<0,01
Положительная часть относительной аккомодации(дптр) 2,5±0,36 1,9±0,32 4,0±0,48Р2-3<0,001
Отрицательная часть относительной аккомодации(дптр) 3,04±0,21 3,6±0,24 3,96±0,41
Объем абсолютной аккомодации(дптр) 4,7±0,35 7,9±0,31Р1-2<0,001 9,4±0,42Р2-3<0,01
Визоконтрастометрия(усл.ед.) 5,8±0,83 11,4±0,15Р1-2<0,001 14,7±1,23Р2-3<0,05

Таким образом, имплантация факичных интраокулярных линз совместно с курсом лечения на бинариметре является эффективным методом коррекции миопии высокой степени, так как позволяет не только получать стабильные высокие результаты послеоперационной рефракции, но и улучшить функции зрительной системы.

Литература
1. Аветисов Э. С. Близорукость.- М.: Медицина, 2002.- 288 с.
2. Зуев В.К. Современные аспекты хирургической коррекции миопии высокой степени: Дис. … д-ра. мед. наук.- М., 1995.- 170 с.
3. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы.- М.: Медицина,1997.- 352 с.
4. Кузнецова М.В. Причины развития близорукости и ее лечение.- М.: Медицина, 2004.- 240 с.
5. Малышев В.В., Розанова О.И., Гутник И.Н. Трансформация функциональной системы зрительного восприятия из нормальной в патологическую // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН.- 2004.- № 2.- С. 19-26.
6. Могилев Л.Н. Механизмы пространственного зрения.- Л.: Наука, 1982.- 112 с.
7. Могилев Л.Н., Быль-Былинская М.Л., Рабичев И.Э. Восстановление бинокулярного зрения в естественных условиях // Охрана зрения детей и подростков.- М.: Медицина, 1984.- С. 91-96.
8. Рабичев И.Э. Системная организация и механизмы направленной коррекции бинокулярного зрения: Дис. … д-ра биол. наук.- М., 1998.- 192 с.
9. Сайфуллин Н.Ф. Хирургическая коррекция гиперметропии высокой степени методом имплантации заднекамерной положительной ИОЛ в факичный глаз: Дис. … канд. мед. наук.- М., 1995.- 142 с.
10. Соловьева В.В. Метод бинариметрии в диплоптическом лечении содружественного косоглазия: Дис. … канд. мед. наук.- М., 1988.- 158 с.
11. Теоретическая и клиническая бинариметрия / Под ред. Щуко А.Г., Малышева В.В.- Новосибирск: Наука, 2006. — 184 с.
12. Туманян Э.Р. Клинико-функциональное состояние глаз с миопией высокой степени после имплантации отрицательной ИОЛ: Дис. … д-ра. мед. наук.- М., 1998.- 161 с.


Оставить комментарий

Ваш адрес электронной почты не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


logo-white-footer

Клиника “СФЕРА” Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-007819.

Информация, размещенная на настоящем интернет-сайте, предназначена только для ознакомитель­ных целей. Для лечения необходимо обследование и консультация специалиста-офтальмолога.

Политика обработки персональных данных